ΒΕΒΑΙΩΣΗ

ΑΤΤΙΚΟΣ ΟΜΙΛΟΣ ΑΝΤΙΣΦΑΙΡΙΣΗΣ ΦΙΛΌΘΕΗΣ
Δάφνης & Καλλιγά 74, Φιλοθέη 15237
Τηλ: 2106812557-2106821726, e-mail : info@aoaf.gr

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ :(*)

Invalid Input

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ : (*)

Invalid Input

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚ. :(*)

Invalid Input

E-MAIL :(*)

Invalid Input

ΩΡΑ ΕΙΣΟΔΟΥ : (*)

Invalid Input

ΩΡΑ ΕΞΟΔΟΥ :(*)

Invalid Input

Δηλώνω υπεύθυνα ότι δεν έχω έρθει σε επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα, δεν έχω ταξιδέψει στο εξωτερικό το τελευταίο δεκαπενθήμερο. Συμπτώματα :

Συμπτώματα:(*)

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ(*)

Invalid Input

ΕΠΑΛΗΘΕΥΣΗ:(*)

Invalid Input

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΘΛΟΥΜΕΝΟΥ ΑΟΑΦ